艾尚体育:安徽蒙城：“医防融合DDMIP”助力基层医改高质量发展

  2023年5月26日，亳州市在蒙城县召开医防融合现场会。会上，安徽省卫健委体改处副处长孙家斌表示：“亳州市人口多，基本医疗需求大。卫生健康工作在市委市政府正确领导下，全市卫生健康工作不断深化改革、锐意进取，多项工作走在全省前列。蒙城县是全省10个综合医改试点示范区之一，也是全省8个医防融合试点县之一。通过介绍和现场查看，蒙城县医防融合工作整体效果明显。”

  近年来，安徽省蒙城县卫健系统不停地改进革新紧密型县域医共体框架下的医防融合运行机制，总结探索出“医防融合DDMIP”模式，从医生、疾病、药品、信息化、绩效化五个维度，将疾病预防理念渗透到医生、疾病、药品三个关键要素中去，通过信息化提高效率，绩效化管理保障实施，有力地推动了乡村卫生体系向高质量发展。

  蒙城县户籍总人口148．2万人，辖14个乡镇、3个街道、294个行政村（社区）。现有2家公立三级综合医院、1家公立“三甲”中医院、26家乡镇（社区）医疗机构、298家村卫生室（社区卫生服务站）。

  县域医疗机构、疾病控制中心、妇幼计生中心，人员、业务、信息实现“三通”，共同管理全民健康。公共卫生专业机构定期派出慢性病管理、癌症预防、传染病防治、妇幼保健、健康宣教等专业骨干人员，分批入驻医共体健康促进中心，由牵头医院统一管理，结合临床开展工作。

  图片说明：5月26日，亳州市在蒙城县召开医防融合现场会，图为亳州市医改领导小组副组长、市政府副市长曹振萍（中）带队至蒙城县双涧镇中心卫生院观摩、调研。

  医共体牵头医院负责制定临床科室开展医防融合任务清单，疾控、妇幼部门制定公共卫生服务清单，疾控部门和医院共同制定传染病防控清单，共计56项工作任务，实行“三单制”管理。依托健康网格联合开展了针对全民的心脑血管疾病高危因素筛查、癌症早诊早治筛查等工作。

  从“增强防的能力”切入，该县制定了三高（高血压、高血糖、高血脂）之家、三高基地、健康促进中心的设置标准，依托紧密型县域医共体，加强县、乡、村三级医疗卫生机构的场地、人员和设备配置，共同组建医防融合慢性病管理主阵地。

  “从提升治的水平”切入，创新开展乡镇区域医疗中心建设。依托中心卫生院和总实力较强的卫生院建设乡镇区域医疗中心，牵头医院实行“5＋6”帮扶（组建医疗技能提升组、护理控感提升组、建设投入保障组、质量提升督导组、宣传信息管理组等5个帮扶组。制定医疗质量、护理质量、感控质量、专科建设、人才教育培训、双向转诊等6个提升方案）。

  “从巩固网底建设”切入，首批完成了19个中心卫生室的建设。一是依托家庭医生签约团队建设“三高之家”，提升“健康小屋”功能配置，辐射服务周边村庄群众。承担慢性病稳定期患者的常规药物医治、随访管理。二是中心卫生室在村级“中医阁”的设备配置、人员配备、服务能力上再提升，对慢病患者实行中医保健调理处方和药物处方的双处方制。中心卫生室筑牢了三级医疗预防保健网底，为全民全程健康管理打下牢固的基础。

  图片说明：2023年3月11日，亳州市首家基层医疗机构博士工作室在蒙城县双涧镇中心卫生院揭牌。

  “从引进高端人才”切入，建立亳州市首家基层医疗机构博士工作室。2023年3月份，蒙城县三高（高血压、高血糖、高血脂）基地慢病管理博士工作室在双涧镇中心卫生院揭牌，定期邀请医学博士来为基层患者服务。

  建设蒙城县全民全程健康管理系统，为全县居民健康提供全流程全覆盖的安全防护。系统含居民健康防治管全程一体化管理、智能化分级诊疗、居民健康行为养成（健康银行）三个功能平台，打通电子健康档案和医院管理系统两端，利用物联网技术连通医生、患者、公卫、公众咨询、智能穿戴设备所有的环节，实现居民健康从出生到死亡全生命周期管理。

  从医生端入手，设计了13种慢性病、10种传染病和地方病、10种妇女病和12种青少年疾病共45种健康处方系统模块，医生在疾病诊疗时同时开具健康处方。

  从药品供应入手，建设医共体“智慧中心药房”，西药和中成药药品目录、采购、配送、使用、监管实行“五统一”管理，为基层群众提供同质化的药品供应服务。同时，在医共体内提供中药饮片统一采购、调配、煎煮和免费配送等一体化服务。

  从重点疾病入手，对全县健康网格内常住居民分年龄段开展常见恶性肿瘤高危因素筛查，做到常见恶性肿瘤早发现、早诊断、早治疗，提高恶性肿瘤治愈率。

  从中医“治未病”入手，以医共体牵头医院为龙头，对辖区居民开展中医体质辨识、健康调理。

  图片说明：2022年11月10日，蒙城县双涧镇中心卫生院口腔科负责人马月国医生来到双涧镇马洼行政村许井庄对患者回访，查看术后恢复情况。

  推行基本医疗服务“走出去”，医生不再只是“坐堂行医”。到群众家中去，筛查疾病早期患者和慢性病患者，进行分级分类管理。实行基本公共卫生服务“精细化”管理。该县全民全程健康管理系统对接基本公共卫生服务系统，与健康网格管理体系结合，实现基本公共卫生服务从“做服务”到“管健康”转变，居民健康的管理其前端是基层社区（村）医生，龙头是牵头医院专科医师，在公共卫生人员指导下，共同为辖区居民提供筛查、诊断、治疗、康复、健教一体化服务，从而把一个区域的健康真正管起来。

  该县在创新医防融合工作中，总结探索出“医防融合DDMIP”模式，该模式的定义是：将疾病预防理念渗透到医生、疾病、药品三个关键要素中去，通过信息化提高效率，通过绩效化管理保障实施，实现模式的可复制、易传播。

  医生（Doctor）——充分的发挥医生的主观能动性，驱动患者树立疾病预防观念，养成健康行为习惯。一、医生参与的健康管理团队：镇村医生直接参与健康管理团队，与公卫人员共同分包辖区健康网格，为群众提供上门服务，初筛慢性病和其他疾患，分级分类建立一体化健康档案；二、电子健康处方：医生在开具用药处方时，同时为患者开具健康处方。逐步过度到开具“会说话”的电子健康处方，通过小程序的方式推送给患者；三、首席医师制度：基层医院从上级医院聘请三高首席医师、公卫首席医师，首席医师根据基层提交的工单，通过系统调阅患者的EMR和EHR，指导诊疗。也能采用设置驻点工作站、博士工作室等方式落实。

  疾病（Disease）——通过对疾病谱的分析，对重点疾病和慢性疾病开展防治结合。疾病谱：分析本地疾病的疾病谱，对排名前5位的肿瘤、心脑血管疾病，设计成项目，进行重点预防和管理；三高基地：医共体牵头医院加强慢病管理中心作用，与乡镇协同开展针对三高引起的冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等主要并发症的预防与治疗。在乡镇卫生院设置三高基地，作为开展三高预防、治疗、转诊的枢纽；肿瘤：以三级医院肿瘤科牵头，疾控和妇幼保健人员参与，共同开展肿瘤三级预防；口腔疾患：加强基层医疗机构口腔科小专科建设，建立辖区居民口腔健康档案进行健康干预；治未病中心建设：以县中医院为牵头单位，面向基层医疗机构开展中医“治未病”基层延伸工程。

  药品（Medicine）——慢性病免费发药服务。推行慢性病三高患者医保免费发药、跟踪服药、监测效果，确保药物干预效果。

  县乡村药品一体化管理。通过医共体中心药房建设，实现医共体内药品目录的真正统一，县级医院开出的药品，患者在乡镇医疗机构也一样能用上。

  信息化（Informatization）——通过开发三个功能模块，以信息化的方式提高全民全程健康管理的效率和规范性。居民健康防治管全程一体化平台模块，对三高人群全程连续性健康管理，绘制健康档案“全景视图”。利用智能可穿戴设备，落实定期血压血糖测量。设置健康预警功能，依托小程序提醒定时服药、上传的异常结果信息系统随时推送给管理的医生和患者本人；智能化分级诊疗平台模块，与电子病历对接，实现疾病分级分类管理、患者合理分流；居民健康行为养成平台模块，通过实施“健康银行”项目，推行居民健康履约行为积分兑换体检服务制度，对群众养成日常良好的健康行为进行干预。三个平台模块均与医疗机构HIS系统、基本公卫系统相互连通，逐步面向村公共卫生委员会和群众开放，架起群众健康齐抓共管的桥梁。

  绩效化（Performance）——对健康管理团队和医生个人开展医防融合进行标化，明确医防融合的相关指标；对院内工资绩效分配方案做调整，把医防融合指标与医院工资绩效挂钩进行考核。

  蒙城县自开展医防融合试点以来，全县共开展健康教育和指导服务18．5万人次，实施健康干预2．6万人次，发现未及时诊治的病患9529人。经对管理人群监测，高血压规范管理率从68．56％提升到81．68％，血压控制率从55％提升到75．45％。糖尿病规范管理率从65．53％提升到79．2％，血糖控制率从68％提升到82．12％。群众对健康管理满意度达到95％以上。实施综合健康干预管理后，年预期节约医保资金2000万元以上。

  蒙城县卫健委医管办负责人、县疾控中心副主任王天表示：“医防融合DDMIP模式的建立，首先可以充分的发挥基层医生资源。乡镇、村医生工作的特点是，患者上午集中看病，下午病人很少。其次，能形成有效的分级诊疗局面。基层医生上门筛查，可以有效的预防病人盲目到上级或县外就诊。第三是可以从源头减少医保资金支出。医生提前发现病患，在疾病的初期阶段就进行干预，防止转成大病或重症，从而节约了医保资金。另外，该模式将医防融合指标纳入考核，可以对一个区域内的医防融合工作做评估。”（文／陆宏晓 图／魏振强，数据提供／蒙城县卫健委）

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